הימורים והימורים בעייתיים בקרב כדורגלנים צעירים מצטיינים בשוודיה
מאת: יורם אהרוני
למידע נוסף
תקציר מאמר שהתפרסם ב: BMJ Open Sport & Exercise Medicine
בתמונה: מכשיר ניטור הולטר אלחוטי. התמונה מתוך האתר: https://stclaresmedicalcenter.com/wireless-cardiac-monitoring
תקציר של התקציר
רקע
בדיקה קרדיווסקולרית (בדיקה של מערכת הלב וכלי הדם) לפני השתתפות בתחרויות מומלצת באופן נרחב במטרה להפחית את הסיכון לאירועים לבביים פתאומיים בקרב ספורטאים. עם זאת, עדיין קיימת מחלוקת לגבי פרוטוקול הסקר המיטבי. אף שבדיקת אק"ג במנוחה ואקוקרדיוגרפיה (אקו-לב) הן בדיקות מקובלות, הפרעות קצב המופיעות לסירוגין עלולות שלא להתגלות בהן.
מטרה
להעריך האם הוספת ניטור אק"ג אמבולטורי (הולטר) במשך 24 שעות, הכולל ניטור במהלך השינה והאימונים, מגדילה את שיעור הגילוי של ממצאים קרדיווסקולריים העלולים להיות פתולוגיים.
שיטת המחקר
מחקר זה כלל ספורטאים בני 14–42 ממועדון ספורט תחרותי רב-ענפי בספרד, שעברו בדיקות רפואיות טרום-עונתיות במהלך עונת 2023–2024. כל הספורטאים עברו הערכה אחידה שכללה שאלון היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית, אק"ג במנוחה ב-12 חיבורים, אקו-לב דרך בית החזה וניטור הולטר אלחוטי במשך 24 שעות, שבוצע במהלך הפעילות היומית וכלל לפחות אימון אחד. שיעורי הגילוי של ממצאים העלולים להיות פתולוגיים הושוו בין שילובים שונים של בדיקות הסקר.
משתתפים
מתוך 343 ספורטאים שגויסו למחקר, 299 (79.6% גברים; גיל ממוצע 22 שנים) נכללו בניתוח הסופי.
תוצאות
ממצאים העלולים להיות פתולוגיים, אשר הצדיקו בירור נוסף, זוהו אצל 34 ספורטאים (11.3%). הוספת כל אחת מהבדיקות להיסטוריה הרפואית ולבדיקה הגופנית העלתה באופן מובהק את שיעור הגילוי. בדיקת האק"ג במנוחה זיהתה לעיתים קרובות יותר שינויים המעידים על הפרעות בתהליך הרפולריזציה (השלב במחזור הפעילות החשמלית של תאי שריר הלב שבו התא חוזר למצבו החשמלי התקין לאחר שהתכווץ( בעוד שניטור ההולטר היה יעיל יותר באיתור הפרעות קצב שהופיעו לסירוגין, במיוחד בזמן מאמץ או שינה. האקוקרדיוגרפיה תרמה בעיקר לאיתור מומים מבניים של הלב. לאחר השלמת הבירור הקרדיולוגי, רק ספורטאי אחד נפסל מהשתתפות בתחרויות.
מסקנות
בקרב ספורטאי עילית, שילוב ניטור הולטר במסגרת הבדיקה הרפואית לפני השתתפות בתחרויות שיפר את גילוי הפרעות הקצב המופיעות לסירוגין, שעלולות שלא להתגלות באמצעות אק"ג במנוחה בלבד. בכך הוא סיפק מידע אבחוני משלים והיווה תוספת מועילה לאקוקרדיוגרפיה במסגרת אסטרטגיות מקיפות לסקר קרדיווסקולרי, במיוחד באוכלוסיות נבחרות של ספורטאים המצויים בסיכון גבוה. דרושים מחקרי אורך נוספים כדי לקבוע את המשמעות הקלינית של ממצאים אלה.
מה כבר ידוע בנושא?
בדיקות סקר קרדיווסקולריות לפני השתתפות בתחרויות בקרב ספורטאים מתבססות בדרך כלל על אק"ג במנוחה ואקו-לב, אולם בדיקות אלו עלולות שלא לזהות הפרעות קצב המופיעות לסירוגין או כאלה המופיעות רק במהלך מאמץ.
מה מוסיף מחקר זה?
המחקר מדגים כי ניטור הולטר במשך 24 שעות, הכולל גם את תקופות האימון, מעניק ערך אבחוני נוסף בכך שהוא מזהה הפרעות קצב בעלות משמעות קלינית שאינן מתגלות בבדיקות הסקר המקובלות.
כיצד עשוי מחקר זה להשפיע על המחקר, הפרקטיקה או המדיניות?
שילוב ניטור הולטר במהלך אימונים בפרוטוקולים של בדיקות סקר לפני השתתפות בתחרויות עשוי לשפר את גילוי ההפרעות הלבביות ולהגביר את בטיחותם של הספורטאים.
מבוא
למרות שהשכיחות של מוות לבבי בקרב ספורטאים היא נמוכה, אירועים כאלה הם טראגיים ומטילים ספק, לפחות לכאורה, ביתרונות הבריאותיים המוכחים של פעילות גופנית סדירה. מאמץ גופני עצים עלול לשמש גורם מעורר להפרעות קצב אצל אנשים הסובלים ממחלה קרדיווסקולרית סמויה, שלעיתים קרובות אינה מאובחנת.
בדיקה קרדיווסקולרית לפני השתתפות בתחרויות PreParticipation Evaluation – PPE- – מאפשרת זיהוי מוקדם של ספורטאים הלוקים במחלות כאלה, ובכך מפחיתה את הסיכון לאירועים לבביים המושרים על ידי מאמץ. אף שרוב הארגונים המדעיים וארגוני הספורט ממליצים לבצע PPE, עדיין קיימת מחלוקת ניכרת באשר למרכיביה האופטימליים, דבר המקשה על יישום גישה אחידה ומוסכמת. המודל האירופי כולל בדרך כלל שאלון לגבי היסטוריה רפואית אישית ומשפחתית, בדיקה גופנית ואק"ג במנוחה ב-12 חיבורים. בפרוטוקולים לאומיים מסוימים, במיוחד עבור ספורטאי עילית או ספורטאים מקצוענים, נכללת גם בדיקת אקו-לב דרך בית החזה, בשל תרומתה הנוספת לאיתור מחלות מבניות של הלב.
עם זאת, הפרעות קצב מסוימות ו/או הפרעות בהולכה החשמלית של הלב עלולות שלא להתגלות כאשר ההערכה מתבססת אך ורק על בדיקות במנוחה. ניטור רציף של פעולת הלב באמצעות אק"ג במשך 24 שעות (הולטר), במיוחד כאשר הוא כולל את שעות השינה ולפחות אימון אחד, הוצע כתוספת בעלת ערך אפשרי לבדיקת PPE, אף שהראיות התומכות בביצוע שגרתי של ניטור הולטר בקרב ספורטאי עילית שאין להם תסמינים הן עדיין מוגבלות, ניטור הולטר עשוי לחשוף הפרעות קצב חולפות הקשורות למאמץ או למנוחה, הפרעות בהולכה וברדיקרדיה (דופק נמוך מהרגיל המלווה לעיתים בחולשה, סחרחורות והתעלפות), שסביר שלא יתגלו בבדיקות אק"ג קצרות המתבצעות במנוחה.
ההתקדמות הטכנולוגית בשנים האחרונות אפשרה לקבל רישומי אק"ג באיכות גבוהה, הניתנים לפענוח גם במהלך פעילות גופנית, ללא המגבלות של מערכות הולטר המסורתיות המבוססות על כבלים. חידושים אלה מאפשרים ניטור אק"ג במהלך פעילות ספורטיבית בתנאי שדה, ובכך מספקים הערכה מציאותית יותר של תגובת מערכת הלב וכלי הדם של הספורטאים בתנאי אימון או תחרות אמיתיים. יתרון זה משמעותי בהשוואה לניטור ההולטר המסורתי המבוסס על כבלים, שעלול להיות מסורבל ופחות מייצג את הפעילות הספורטיבית בפועל. גישה זו עשויה לשפר את הרגישות באיתור ממצאים חריגים, וכאשר היא משולבת עם בדיקות נוספות, גם להגדיל את הדיוק האבחוני ואת המשמעות הקלינית של הממצאים.
במועדון הספורט הרב-ענפי לספורטאי עילית שבו נערך המחקר בספרד, הבדיקה הסטנדרטית לפני השתתפות בתחרויות (PPE) כוללת שאלון היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית, אק"ג במנוחה ואקו-לב. מטרת מחקר זה הייתה להעריך האם הוספת ניטור הולטר במשך 24 שעות, הכולל הן את שעות השינה והן את תקופות האימון, מעניקה ערך אבחוני נוסף מעבר לפרוטוקול הסקר הקיים, באמצעות הגדלת שיעור הגילוי של ממצאים המצדיקים המשך בירור רפואי.
שיטת המחקר
הנבדקים במחקר היו ספורטאים ממועדון ספורט עילית רב-ענפי בספרד שעברו בדיקות רפואיות לפני עונת 2023–2024.
הקבוצות שהשתתפו במחקר כללו:
כדורגל גברים ונשים: הקבוצה הבוגרת, קבוצת המילואים, קבוצת עד גיל 18 וקבוצת עד גיל 16.
כדורסל גברים ונשים: הקבוצה הבוגרת, קבוצת המילואים וקבוצות הנוער עד-18 ועד-16.
כדורסל בכיסאות גלגלים: הקבוצה הבוגרת.
כדורגל אולמות (פוטסל), כדוריד והוקי גלגיליות: הקבוצה הבוגרת, קבוצת המילואים וקבוצת הנוער עד-18.
כל הספורטאים עברו בדיקה רפואית אחידה שכללה שאלון היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית, אק"ג בסיסי ב-12 חיבורים, אקו-לב דרך בית החזה וניטור הולטר במשך 24 שעות.
בדיקות נוספות, כגון צילום רנטגן או דימות בתהודה מגנטית -MRI- בוצעו לפי הצורך.
כל הבדיקות בוצעו על ידי קרדיולוגים מנוסים ונשמרו באופן דיגיטלי לצורך ניתוח מאוחר יותר. במקרים שבהם הייתה אי-הסכמה בין הבודקים, כל צוות הקרדיולוגים בחן מחדש את הנתונים.
לכל אחת מהבדיקות יכולת שונה לאתר הפרעות בהולכה החשמלית של הלב, ממצאים מבניים והפרעות המודינמיות (הקשורות לזרימת הדם ולתפקוד הלב), ולכן לא ניתן להשוות ביניהן באופן ישיר.
במאמר המקורי מופיע תיאור נרחב של מהלך הבדיקות והניתוח הסטטיסטי.
תוצאות
ממצאי המחקר העיקריים:
כצפוי, ככל שבוצעו יותר בדיקות, כך זוהו יותר ממצאים פתולוגיים.
לא נמצא כי שילוב מסוים של שתי בדיקות נוספות היה עדיף באופן ברור על שילובים אחרים.
ניטור הולטר במשך 24 שעות סיפק תרומה אבחונית משלימה, בכך שזיהה ממצאים ייחודיים שלא התגלו בבדיקות האחרות, מבלי להפחית מחשיבותן או להחליפן.
רק ספורטאי אחד נפסל מהשתתפות בתחרויות, בעוד שרוב הממצאים הובילו להמשך בירור רפואי בלבד, ללא הטלת מגבלות על השתתפות הספורטאים בפעילות.
לא נמצאו הבדלים מובהקים בין הספורטאים שסווגו כבריאים לבין אלה שאצלם נמצאו ממצאים שהצריכו המשך בירור, מבחינת מאפייני הבסיס שלהם.
כמו-כן, לא נמצאו הבדלים מובהקים בשיעור הספורטאים הבריאים לעומת אלה עם ממצאים העלולים להיות פתולוגיים בין ענפי הספורט השונים או בין קבוצות הסיווג השונות.
במאמר המקורי ובנספחים שלו יש פרוט נרחב של התוצאות.
דיון
הממצאים העיקריים
בקרב קבוצת ספורטאי העילית שעברה בדיקה קרדיווסקולרית מקיפה לפני השתתפות בתחרויות (PPE) הוספת ניטור הולטר אלחוטי במשך 24 שעות הגדילה את שיעור הגילוי של ממצאים העלולים להיות פתולוגיים, ובמיוחד של הפרעות קצב המופיעות לסירוגין במהלך פעילות גופנית, ההתאוששות או השינה.
אף שלא נמצאה עדיפות ברורה לאף אחת משיטות האבחון כאשר הן שולבו עם שאלון ההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית, ניטור ההולטר סיפק מידע משלים לאק"ג במנוחה ולאקו-לב. ממצאים אלה תומכים בגישת סקר רב-אמצעית – multimodal- המשלבת כמה בדיקות, ולא בגישה המתבססת על בדיקה אחת בלבד.
מבין 34 רישומי ההולטר שבהם נמצאו ממצאים חריגים, רק שלושה (8.8%) היו של ספורטאיות, אף שנשים היוו 20% ממשתתפי המחקר (299 משתתפים). ממצא זה מרמז על אפשרות לקיומו של הבדל בין המינים, המחייב מחקר נוסף. חוסר האיזון הזה גם מגביל את האפשרות להכליל את ממצאי המחקר על ספורטאיות ברמות תחרות שונות.
הערך המוסף של ניטור הולטר
ניטור הולטר מסוגל לזהות הפרעות קצב והפרעות בהולכה החשמלית של הלב המופיעות לסירוגין או תלויות בהקשר, ולכן סביר שלא יתגלו באק"ג במנוחה.
בקבוצת המחקר הנוכחית, יותר משליש מהממצאים העלולים להיות פתולוגיים שהתגלו באמצעות הולטר הופיעו במהלך פעילות גופנית, וכללו תגובות חריגות של פעימות חדריות מוקדמות -Premature Ventricular Complexes – PVCs- והפרעות קצב חדריות מורכבות, שלא ניתן לאפיין באופן אמין באמצעות אק"ג במנוחה.
כשליש מן האירועים התרחשו במהלך האימונים, אולם החוקרים לא יכלו לקבוע בוודאות אם יתר האירועים התרחשו בזמן שינה או בזמן ערות.
ראוי לציין כי אצל שמונה ספורטאים נמצאו ממצאים חריגים אך ורק באמצעות ניטור ההולטר. אף שממצאים אלה לא הובילו לפסילתם מהשתתפות בתחרויות, הם אפשרו מעקב רפואי הדוק יותר וביצוע בירור ממוקד. ממצאים אלה מדגישים את חשיבותו של ניטור ממושך של פעולת הלב בתנאים פיזיולוגיים אמיתיים.
לעומת זאת, אק"ג במנוחה ב-12 חיבורים היה יעיל יותר בזיהוי ממצאים מקומיים במערכת החשמלית של הלב, כגון היפוך גל T שעלולים שלא להתגלות במערכות הולטר בעלות מספר מצומצם של חיבורים.
האקו-לב תרם באופן ייחודי לאיתור מחלות ומומים מבניים של הלב.
בסיכומו של דבר, תוצאות המחקר מראות כי ניטור הולטר אינו מחליף את הבדיקות המקובלות אלא משלים אותן, בכך שהוא מזהה סוגים שונים של ממצאים חריגים.
עם זאת, להגדלת שיעור הגילוי עלולים להיות גם חסרונות, ובהם:
הגברת החרדה אצל הספורטאים, יצירת "תיוג" של אדם כחולה, ביצוע בדיקות המשך מיותרות או הגבלות זמניות על השתתפות בספורט, במיוחד כאשר משמעותם הקלינית של הממצאים אינה ברורה.
כמו כן, המחקר לא בחן את העלות-תועלת או את המשאבים הדרושים ליישום שגרתי או כמעט שגרתי של ניטור הולטר בכל הספורטאים, ונושא זה ראוי למחקר עתידי.
ניטור בשטח לעומת בדיקות מעבדה
אחת מנקודות החוזק של המחקר הייתה השימוש בניטור הולטר במשך 24 שעות במהלך אימונים אמיתיים, שאפשר להעריך את פעולת הלב בתנאים פיזיולוגיים ופסיכולוגיים הקרובים למציאות.
החשיבות של בדיקת ספורטאים בסביבתם הטבעית הולכת ומקבלת הכרה, שכן מבחני מאמץ במעבדה לא תמיד משחזרים את העוצמה, השונות והדרישות האופייניות לספורט תחרותי.
מכשירי הולטר אלחוטיים מאפשרים ניטור רציף של פעולת הלב במהלך האימון, ההתאוששות והשינה, ובכך מספקים תמונה מקיפה יותר של תגובת מערכת הלב וכלי הדם של הספורטאי בחיי היומיום.
השוואה למחקרים קודמים
מחקרים קודמים שבחנו מבחני מאמץ דיווחו על שיעורים שונים של גילוי הפרעות קצב חדריות אצל ספורטאים.
אף שהעדויות באשר לתרומתן של בדיקות אלו במסגרת ה-PPE עדיין מוגבלות, Grazioli ועמיתיו מצאו כי הפרעות קצב חדריות המופיעות בזמן מאמץ עשויות לשמש סמן למחלת לב בסיסית, עם ממצאים פתולוגיים ב-1.7% מהספורטאים.
לעומתם, Zorzi ועמיתיו דיווחו על שכיחות של 5% , ממצא התומך בערכן האבחוני.
ניטור הולטר אלחוטי במהלך אימונים בתנאי אמת עשוי ללכוד מגוון רחב יותר של הפרעות קצב, משום שהוא כולל עומסי עבודה משתנים, שלבי התאוששות ומצבי לחץ הקשורים לתחרות.
אמנם המחקר לא השווה באופן ישיר בין הולטר לבין מבחן מאמץ, ולכן אינו יכול לטעון לעליונות של אחת השיטות, אך ממצאיו מרמזים כי שילוב של מבחן מאמץ עם ניטור הולטר עשוי לשפר את גילוי הפרעות הקצב.
שיפור נוסף עשוי להתאפשר באמצעות שימוש במכשירי הולטר בעלי 12 חיבורים, המאפשרים הערכה מקיפה יותר של הפעילות החשמלית של הלב וזיהוי ממצאים שעלולים שלא להתגלות במכשירים בעלי חיבור בודד.
המשמעויות הקליניות ואוכלוסיית היעד
ההנחיות הקיימות אינן ממליצות כיום על ביצוע שגרתי של ניטור הולטר לכל הספורטאים שאין להם תסמינים, בעיקר בשל המחסור בראיות ובשל שיקולי היתכנות ועלות-תועלת.
ממצאי המחקר תומכים בגישה בררנית המבוססת על רמת הסיכון, ולא בביצוע אוניברסלי של הבדיקה.
ניטור הולטר עשוי להיות בעל ערך מיוחד עבור:
ספורטאים עם ממצאים גבוליים או חשודים באק"ג במנוחה או באקו-לב, ספורטאים המדווחים על תסמינים, ספורטאים בעלי סיפור משפחתי של הפרעות קצב או מוות לבבי פתאומי, ספורטאים העוסקים בענפי ספורט בעצימות גבוהה וספורטאים עם מחלת לב ידועה הממשיכים להתחרות.
חשוב לציין כי למרות העלייה במספר הממצאים החריגים שהתגלו, רק ספורטאי אחד נפסל בסופו של דבר מהשתתפות בתחרויות. עובדה זו מדגישה כי שיפור יכולת הגילוי אינו מוביל בהכרח להגבלות מיותרות, אלא בעיקר מאפשר בירור מתאים יותר והערכה טובה יותר של רמת הסיכון.
מסקנות
בקרב ספורטאי עילית, ניטור אק"ג בהולטר במשך 24 שעות עשוי לספק מידע משלים בעל ערך מעבר לאק"ג במנוחה ולאקו-לב, באמצעות זיהוי הפרעות קצב המופיעות לסירוגין בתנאי החיים והאימונים האמיתיים.
נראה כי שימוש סלקטיבי בהולטר, במיוחד אצל ספורטאים בעלי סיכון מוגבר או ממצאים גבוליים, הוא גישה ישימה ובעלת משמעות קלינית. גישה זו עשויה לשפר את גילוי הממצאים הקרדיאליים החשובים, תוך צמצום ההגבלות המיותרות על השתתפותם של ספורטאים בפעילות תחרותית.
מקור:
Pi-Rusiñol R, Calvo M, Grazioli G, Adame M, Bolaños Gómez CE, Brugada J, et al. Incremental diagnostic value of 24-hour Holter monitoring during training in elite athlete preparticipation screening. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2026;12:e003258. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2026-003258
יש לך שאלה למומחים של המרכז האקדמי לוינסקי-וינגייט? אין צורך להתבייש, רק ללחוץ כאן