שכיחות פציעות רגליים והגורמים הקשורים להן בקרב טירונים

נירית יבנאי, שלי בר-סלע, מיכל פנטנוביץ, שני פונק, גורדון ודינגטון, ליהיא סימחאס, שני סבוראי-בנד ונילי שטינברג.

תקציר מאמר המבוסס על עבודת מחקר משותפת של מחלקת כושר צבאי בצה"ל ושל מספר מרצים במכללה האקדמית בווינגייט.

פציעות ברגליים קורות בשכיחות גבוהה בקרב חיילים קרביים, במיוחד פציעות בכפות הרגליים, בקרסוליים ובברכיים. בצה"ל, 43% מן הנושרים מסיבות רפואיות מטירונות החי"ר עושים זאת בשל פציעות ברגליים. 71.5% מן הפציעות האורתופדיות באוכלוסייה זו הן ברגליים ובגב התחתון.
בספרות העוסקת בפציעות אורתופדיות באימונים צבאיים מקשרים אותן בדרך כלל לעומס האימונים ולמשטר החיים בצבא (שלפעמים לא מאפשר התאוששות נאותה מן המאמצים שמבצעים החיילים באימונים). לעומת זאת בספרות העוסקת בפציעות אורתופדיות בקרב ספורטאים הוזכרו גם גורמים נוספים התורמים לפציעות כמו מורפולוגיה של הגוף, יכולת מופחתת לשמור על יציבה תקינה וליקויים פרופריוספטיים.
מטרת המחקר הייתה לבדוק אם יש קשר בין פציעות אורתופדיות ברגלי חיילים העוברים קורס מכי"ם ליחידות חי"ר לבין גורמים כמו מורפולוגיית הגוף, שיווי משקל דינמי ויכולת פרופריוספטית.

שיטת המחקר

הנבדקים היו 168 חיילי חי"ר (כולם גברים) בגיל 20-18 שעברו קורס מכי"ם שנמשך 14 שבועות. הנתונים על החיילים נאספו ב-3 נקודות זמן: א) תחילת הקורס – יומיים ראשונים שלו; ב) אמצע הקורס – תחילת השבוע השמיני לקורס; ג) סוף הקורס – אחד משלושת הימים האחרונים שלו. כל הבדיקות נערכו אחרי שהחיילים לא בצעו אימונים צבאיים במשך מספר ימים: שתי הבדיקות הראשונות אחרי חופשת סוף השבוע והבדיקה השלישית אחרי שני ימים של למידה עיונית ללא מאמצים גופניים.
הבדיקות
• נתונים אנתרופומטריים: גובה ומשקל שמהם חושב BMI, אורך רגליים.
• רגל דומיננטית – נתון זה נבדק באמצעות בחירת הרגל לבעיטה בכדור
• שווי משקל יציבתי דינמי – Dynamic postural balance (DPB) נבדק בכל רגל בנפרד באמצעות מבחן מקובל – The Y balance test
• מבחן ליכולת פרופריוספטית – active movement extent discrimination apparatus (AMEDA)
• שאלון לגבי אי יציבות בקרסול – Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT). הנבדקים נדרשים לענות על מידת אי היציבות בקרסול אותה הם חשים בכל רגל בנפרד. הציון המרבי במבחן זה הוא 30. ציון נמוך מעיד על יציבות נמוכה.
• פציעות החיילים – פיזיותרפיסט בדק את החיילים 6 פעמים במהלך הקורס (3 פעמים במחצית הראשונה ו-3 פעמים במחצית השנייה) ואבחן את הפציעות שלהם. הבדיקות היו לצרכי המחקר והפיזיותרפיסט לא טיפל בחיילים ואם נתן להם המלצות לטיפול הן היו כלליות בלבד כמו המלצות על תרגילי גמישות, חבישה והמלצה להיבדק על ידי רופא. יש לציין כי החיילים מעטו להתלונן על פציעות בפני הרופא מאחר שחששו מהדחה מן הקורס. החיילים נתבקשו על ידי הפיזיותרפיסט לציין את מקום הפגיעה (קרסול, שוק, ברך, גב, כתף וכו'), לתאר מה הם רואים וחשים (כאב, נפיחות, חוסר יציבות, שינויים בתחושה וכו'), האם מדובר בפגיעה חוזרת או כרונית, איך ארעה הפגיעה (פציעת טראומה, פציעת שחיקה וכו') ומה גרם לכאב (הליכה, ריצה, נשיאת משאות, תנועה מסוימת וכו'). לאור כל המידע שנאסף, הפיזיותרפיסט הגדיר את סוג הפציעה (דלקת בגיד אכילס, נקע בקרסול, כאבים בשוק, כאבים בקדמת הברך וכו'). הפיזיותרפיסט שאבחן את הפציעות והחוקרים שביצעו את הבדיקות שתוארו למעלה פעלו בסמיות, כלומר החוקרים לא היו מודעים לאבחנות של הפיזיותרפיסט.
• בהתאם לאבחנות של הפיזיותרפיסט חולקו החיילים בדיעבד ל-3 קבוצות: א) בריאים (לא סבלו מפגיעות אורתופדיות במהלך הקורס); ב) חיילים שאירעו להם פגיעות אורתופדיות בחצי הראשון של הקורס; ג) חיילים שאירעו להם פגיעות אורתופדיות בחצי השני של הקורס.

תוצאות

58 מתוך 168 החיילים בקורס (34.5%) דיווחו על פגיעה כלשהי באחד מששת המפגשים שלהם עם הפיזיותרפיסט. 93.1% מהחיילים שביקשו להיבדק על ידי הפיזיותרפיסט עשו זאת בשל הופעת כאבים. עוצמת הכאב הממוצעת במנוחה (בסקלה של 10 דרגות, VAS scale) הייתה 4.0 ועוצמת הכאב הממוצעת בעת פעילות גופנית הגיעה ל-7.3. אחוז החיילים שדיווחו על כאבים באזורים של הרגליים היה : קרסוליים – 32.8, ברכיים – 17.2, שוקיים – 17.2, אזורים אחרים בגפיים התחתונות – 32.8. סוג הפציעות שאובחנו על ידי הפיזיותרפיסט: נקע בקרסול (19.0%), כאבים בשוקיים (20.7%), כאבים בקדמת הברך (13.8%), דלקת בגיד אכילס (6.9%) ופציעות לא מזוהות (39.7%). טראומה הייתה הסיבה השכיחה להתחלת הכאבים (ב-56.9% מהמקרים). הגורמים העיקריים שזוהו כמובילים לכאבים היו: ריצה (44.2%), הליכה (16.3%), תנועות ספציפיות (16.3%), ונשיאת משאות (9.3%).
32 מתוך 58 מהחיילים שנפגעו (55.2%), פגיעתם נגרמה במחצית הראשונה של הקורס, ואצל 26 הנותרים הפגיעה התרחשה במחצית השנייה של הקורס. חוסר סימטריה באורך הרגליים לא נמצא כקשור להופעת הפגיעות. טבלה מספר 1 מסכמת את ממוצעי שלושת הקבוצות (בריאים, נפגעי מחצית ראשונה, נפגעי מחצית שנייה) בבדיקות השונות.

Comp.= composite score; Dom.= dominant leg; Non-dom.= non-dominant leg; Asym. = asymmetry

דיון

מחקר זה בחן את שכיחות הפציעות ואת הגורמים (כגון שיווי משקל יציבתי ויכולת פרופריוספציה) שעשויים להיות קשורים לפציעות בקרב חיילים שהשתתפו בטירונות חי"ר.
שכיחות והתפלגות הפציעות
בסך הכול, 34.5% מתוך 168 המשתתפים שנבדקו דיווחו על אי-נוחות או כאב כלשהם ועברו בדיקה קלינית על ידי פיזיותרפיסט. אזור הקרסול, ולאחריו הברך והשוק, היו אזורי הכאב העיקריים, כאשר נקעי קרסול, כאבי שוק וכאבי ברך קדמיים היו סוגי הפציעות המרכזיים.
השכיחות הגבוהה והתפלגות הפציעות בקרב החיילים במחקר תואמות מחקרים קודמים שפורסמו. לדוגמה, בולת'סינהלה ועמיתיו דיווחו כי נקעי קרסול הם אחת הפציעות השכיחות ביותר הקשורות לשירות צבאי. ניי ועמיתיו הסבירו כי 12.5% מהמגויסים בחיל האוויר סבלו מפציעת שריר-שלד אחת או יותר במהלך הטירונות, ושוורץ ועמיתיו דיווחו כי מרבית האבחנות האורתופדיות נגרמו מפציעות עומס-יתר (90%), בעוד שפציעות טראומה היוו 10%.
בהתייחס למיקום הפציעות, בדומה לתוצאותינו, דווח כי לוחמי כוחות מיוחדים סבלו מפיזור רחב של פציעות במספר מפרקים, כולל הברך והקרסול. נגאי ועמיתיו דיווחו כי רוב פציעות השריר-שלד התרחשו באזור הברך, האגן-מותן והקרסול, וכללו כאבי גב תחתון, נקעי קרסול, כאב פטלופמורלי, כאבי ברך, כאבי כתף ושין ספלינטס.
באשר לגורמי הכאב, במחקר הנוכחי רוב המשתתפים דיווחו כי ריצה, הליכה, תנועות מסוימות ונשיאת משקל היו הגורמים העיקריים שהפעילו את הכאב. בבדיקת ההשפעה של מרכיבי אימון גופני שונים על שיעורי הפציעות, קנאפיק ועמיתיו דיווחו כי ריצה הייתה קשורה לרוב פציעות האימון הגופני במהלך הטירונות (62% מפציעות האימון בקרב גברים). עוד נמצא כי תוכנית מניעה שהפחיתה את מרחקי הריצה הובילה לירידה של 10%–24% במספר הפציעות, תוך שמירה על מהירות הריצה של החיילים.
יש לציין כי פציעות שריר-שלד ממשיכות להיות גורם מרכזי לפציעות, להחמצת אימונים, לשחרורים מהשירות ולעומס כלכלי. הן קשורות גם להיעדרות מתפקיד ולפגיעה במוכנות הצבאית. מאחר שפציעות כמו נקעי קרסול עלולות לגרום לליקויים תפקודיים ארוכי טווח ולהוביל להגבלת ימי שירות הן בקרב מתאמנים והן בקרב לוחמים, מרבית החוקרים המליצו על תוכניות מניעה ושיקום ייעודיות להפחתת הסיכון לפציעות.
גורמים הקשורים לפציעות
מטרה נוספת של המחקר הייתה לקבוע אילו מדדים אנתרופומטריים ואילו גורמים ביומכניים (שיווי משקל יציבתי דינמי, יכולת פרופריוספטיבית ויציבות סובייקטיבית של הקרסול) עשויים לנבא פציעות שריר-שלד בקרב לוחמים.
במחקר הנוכחי לא נבדקו גורמים כגון הרגלי עישון, צריכת אלכוהול, סוג הנעל הצבאית, דפוס הליכה ורמת כושר גופני, אף שמחקרים קודמים הראו כי הם קשורים באופן מובהק לפציעות שריר-שלד בקרב לוחמים.
ההשערה שכל המדדים שנבדקו יהיו שונים בין חיילים פצועים ולא-פצועים נתמכה רק באופן חלקי. בנוגע ל-BMI אף שנמצא אפקט של זמן (בדיקות לפני, באמצע ואחרי הקורס), לא נמצאו אפקט של פציעה או אינטראקציה בין זמן לפציעה.
בדומה לתוצאותינו, היבנר ועמיתיו וטייהן ועמיתיו לא מצאו הבדל ב-BMI בין חיילים שנפצעו לבין אלו שלא נפצעו. עם זאת, הספרות הצבאית אינה עקבית לגבי הקשר בין BMI גבוה או נמוך לבין פציעות. ג'ונס ועמיתיו הראו כי הסיכון לפציעות היה הגבוה ביותר בקרב מתאמנים בעלי BMI נמוך, ומחקר מעקב בן שישה חודשים בצבא פינלנד דיווח כי תת-משקל לפי BMI העלה את הסיכון לפציעות עומס-יתר.
הוצע כי BMI גבוה יותר עשוי להגן מפני פציעות בשל מסת השריר הגדולה יותר אצל חיילים אלה, המאפשרת להם להתמודד טוב יותר עם נשיאת משאות. מנגד, היבנר ועמיתיו דיווחו כי לוחמים שסבלו מפציעות עמוד שדרה היו בעלי BMI גבוה יותר באופן מובהק.
בנוסף לכך, מספר מחקרים הראו קשר בצורת J או קשר דו-שיאי בין BMI לסיכון לפציעה, כלומר, סיכון גבוה בקצוות הגבוהים והנמוכים של BMI וסיכון נמוך יותר בקרב בעלי BMI ממוצע.
מעניין לציין כי במחקר הנוכחי לא נמצא קשר בין אסימטריה באורך הרגליים לבין פציעות. ברוב המחקרים הקודמים נמצא כי אסימטריה מבדילה בין ספורטאים פצועים לבריאים, משום שהבדלי אורך משבשים את השרשרת הקינמטית התקינה לאורך מפרקי הגפה התחתונה, יוצרים עומסים חריגים ומובילים לפציעות.
ניתוח רגרסיית קוקס הראה כי בסיכון גבוה יותר לפציעה היו אלה שבבדיקות המקדימות הציגו:
• ירידה ביכולת הפרופריוספטיבית שנבדקה באמצעות מכשיר AMEDA
• ירידה באסימטריית שיווי המשקל היציבתי הדינמי בכיוון אחורי-מדיאלי שנבדקה באמצעות YBT
• יציבות סובייקטיבית נמוכה של הקרסול לפי שאלון CAIT
הספרות כבר דיווחה כי ליקויים סנסורימוטוריים שיוריים, ירידה ביציבות יציבתית והפחתה בתנועה תפקודית קשורים לפציעות שריר-שלד בקרב ספורטאים בריאים ופעילים גופנית. עם זאת, רק מספר מצומצם של מחקרים בחן גורמים אלה בקרב חיילים.
לדוגמה, נגאי ועמיתיו דיווחו כי חיילים שפיתחו פציעה במהלך מעקב של שנה הציגו מדדי שיווי משקל סטטי נמוכים יותר כבר במדידת הבסיס.
במחקר הנוכחי נמצא כי ירידה בשיווי המשקל הדינמי בכיוון האחורי-מדיאלי במיוחד עשויה להבחין בין משתתפים פצועים ולא-פצועים. בדומה לכך, הרטלי ועמיתיו מצאו אסימטריה גדולה יותר בכיוון זה אצל ספורטאיות פצועות לעומת לא-פצועות.
מנגד, בנסבאך ועמיתיו לא מצאו הבדלים מובהקים ביציבות דינמית בין לוחמים פצועים ולא-פצועים.
באופן מפתיע, במחקר הנוכחי לא נמצאו אינטראקציות בין זמן לפציעה במדדי שיווי המשקל הדינמי. ייתכן שהיציבות של המשתתפים הפצועים חזרה לרמת הבסיס באמצעות הפעילות הצבאית היומיומית, או שהפציעות הבודדות לא השפיעו משמעותית על שיווי המשקל.
יש לציין כי אף שפציעות קרסול נחשבות בדרך כלל כבעלות השפעות ארוכות טווח, מספר מחקרים הראו כי נבדקים פצועים לא תמיד מציגים ליקויים ביציבות, בפרופריוספציה או בכוח.
בנוגע ליכולת הפרופריוספטיבית, מוחמדי ועמיתיו בדקו האם אימונים צבאיים קשורים לירידה ביכולת זו והאם קיים קשר בין פרופריוספציה לפציעות בגפיים התחתונות. החוקרים מצאו כי היכולת הפרופריוספטיבית ירדה לאחר אימונים צבאיים, והסבירו כי עייפות עלולה לגרום להפרעה בפעילות מכנו-רצפטורים בשרירים, בקולטנים סביב המפרקים ובמנגנונים נוספים במסלול הפרופריוספטיבי.
מאחר שמרבית המחקרים הציעו כי ירידה בפרופריוספציה עקב עייפות עלולה להיות גורם סיכון לפציעות שריר-שלד בגפיים התחתונות, ייתכן שהשפעת העייפות במהלך הטירונות הייתה משמעותית יותר אצל חיילים שכבר הציגו ירידה בפרופריוספציה בבדיקות המקדימות, ליקוי שהעלה את סיכון הפציעה שלהם.
כצפוי, ציון היציבות הסובייקטיבית של הקרסול לפי שאלון CAIT נמצא קשור לפציעות בקרב החיילים. בדומה לכך, וולרין ועמיתיו דיווחו כי ציוני CAIT שונים באופן מובהק בין כבאים פצועים ולא-פצועים.
לא נמצא מחקר קודם שבדק האם הערכה סובייקטיבית של חוסר יציבות בקרסול אצל חיילים קשורה לסיכון לפציעות. בספרות נהוג להסביר כי ספורטאים ואנשים שאינם ספורטאים הסובלים מאי-יציבות כרונית בקרסול מציגים זמן תגובה איטי יותר של שרירי הפרונאוס, ליקויים בפרופריוספציה וליקויים קינמטיים בגפה התחתונה, כולם גורמי סיכון אפשריים לפציעות עתידיות.

מגבלות המחקר

למחקר היו מספר מגבלות:

1. מספר משתתפים קטן יחסית (204 בלבד החלו את הקורס).
2. לא כל החיילים הסכימו להשתתף במחקר (168 מתוך 204), דבר שעלול להשפיע על התוקף החיצוני של התוצאות.
3. ייתכן שהתוצאות הושפעו מגורמים שלא נמדדו, כגון עישון, אלכוהול, סוג נעליים, גובה, אורך צעד, כושר גופני וסוג הפעילות.
4. משתתפים רבים לא מילאו את שאלון CAIT בבדיקה השנייה מסיבות שלא היו בשליטת החוקרים.
5. ייתכן שחלק מהמגויסים סבלו מפציעות קודמות שלא דווחו.
6. מאחר שהפיזיותרפיסט לא היה איש צבא, לא ניתן היה לפנות אליו מדי יום.
7. ייתכן שהמשתתפים דיווחו בחסר על פציעות מחשש להדחה.
8. חיילים פצועים שלא דיווחו על פציעתם וסווגו כ״לא-פצועים״ כנראה השפיעו על תוצאות המחקר.
   מסקנות
   נמצאה שכיחות גבוהה של פציעות שריר-שלד בקרב חיילים (אחד מכל שלושה), כאשר ליקויים ביכולת הפרופריוספטיבית, בשיווי המשקל היציבתי הדינמי וביציבות הקרסול בבדיקות המקדימות היו גורמים מרכזיים שתרמו לפציעות אלה.
   הממצאים עשויים לספק בסיס מבוסס-ראיות לשיפור פרוטוקולי אימון למניעה ולשיקום של פציעות במהלך אימונים במסגרת צבאית.
   מחקרים עתידיים צריכים לבחון את ההשפעה של תרגילים ייעודיים, כגון תרגילי פרופריוספציה, שיווי משקל יציבתי דינמי ויציבות קרסול, לצורך מניעה וטיפול בפציעות שריר-שלד בקרב לוחמים.

מקור:

Yavnai N, Bar-Sela S, Pantanowitz M, Funk S, Waddington G, Simchas L, Svorai-Litvak S, Steinberg N. Incidence of injuries and factors related to injuries in combat soldiers. BMJ Mil Health. 2021 Dec;167(6):418-423. doi: 10.1136/jramc-2019-001312. Epub 2020 Feb 20. PMID: 32086260.

יש לך שאלה למומחים של המרכז האקדמי לוינסקי-וינגייט? אין צורך להתבייש, רק ללחוץ כאן